Projekt VIP2030 i jego potencjalny wpływ na poprawę zdrowia obywateli
Autorzy:
Prof. dr hab. med. Magdalena Kwaśniewska,
Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas
Wielochorobowość – znaczenie społeczne, konsekwencje dla sektora zdrowotnego, nierówności społeczne jako ważny czynnik w rozwoju, diagnostyce i leczeniu wielochorobowości
Autorzy:
Dr hab. n. med. i n. o zdrowiu Paulina Wojtyła-Buciora,
Prof. dr hab. med. i n. o zdr. Andrzej Wojtyła
Wielochorobowość jako istotny problem zdrowia publicznego
Autorzy:
Prof. dr hab. med. Magdalena Kwaśniewska,
Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas
Projekt VIP2030 i jego potencjalny wpływ na poprawę zdrowia obywateli
Autorzy:
Prof. dr hab. med. Magdalena Kwaśniewska,
Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas
Realizacja Projektu w proponowanej wersji obejmująca analizę wieloletnią trendów wielochorobowości na podstawie własnych badań retrospektywnych, duże reprezentatywne wieloletnie badanie prospektywne dotyczące częstości występowania, uwarunkowań biomedycznych, psychospołecznych i ekonomicznych oraz konsekwencji wielochorobowości będzie miała istotne znaczenie dla kształtowania polityki zdrowotnej naszego kraju a w szczególności możliwości wczesnej diagnostyki i profilaktyki wybranych chorób przewlekłych i ich klastrów.
Dzięki tym badaniom będzie możliwe nie tylko uzyskanie obiektywnej wiedzy na temat aktualnego poziomu i wieloletnich trendów zmian wielochorobowości , współistnienia i konsekwencji zdrowotnych występowania wielochorobowości i zespołu słabości (frailty), ale dzięki trzeciemu ramieniu Projektu, to jest randomizowanemu badaniu interwencyjnemu będzie można ocenić możliwości wczesnej diagnostyki, wyboru właściwych, uzasadnionych ekonomicznie metod interwencji (tj. edukacji zdrowotnej młodzieży i osób dorosłych, promowania zachowań prozdrowotnych oraz wczesnego wdrożenia leczenia farmakologicznego w razie konieczności) a także wykorzystania nowoczesnych metod informatycznych i algorytmów sztucznej inteligencji do budowania zachowań prozdrowotnych społeczeństwa, wspomagania pracy lekarzy, zwłaszcza lekarzy rodzinnych.
Tego typu działania, będące konsekwencją przeprowadzonych interdyscyplinarnych badań, mogą przyczynić się do uzyskania pełnego wyzdrowienia lub przynajmniej poprawy zdrowia pacjentów z czynnikami ryzyka, poprawy jakości życia, a w części przypadków zapewne także do zapobiegania niezwykle groźnej dla zdrowia i życia kumulacji chorób przewlekłych, przedwczesnym zgonom, i w ostatecznym skutku przyczynić się do wydłużenia długości życia (ratowania życia) społeczeństwa polskiego.
Zdaniem autorów Projektu bezsporną korzyścią z realizacji Projektu będzie możliwość poprawy jakości życia obywateli.
Proponowany Projekt pozwoli na uzyskanie odpowiedzi które klastry wielochorobowości w Polsce (np skojarzenie choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, otyłości i zwyrodniania stawów lub zespołu post-COVID) stanowią największe zagrożenie dla jakości życia i zwiększają istotnie ryzyko przedwczesnej umieralności. U tych pacjentów istnieje realne szansa zaproponowania specjalnie opracowanych metod działań behawioralnych (odpowiedni sposób żywienia, optymalny wysiłek fizyczny) i leczniczych które spowodują poprawę stanu zdrowia, jakości życia, a w szczególnych przypadkach mogą przyczynić się także do ratowania życia. Dodatkową niezwykle istotną korzyścią może być opracowanie optymalnych zasad/algorytmów postępowania dla pacjentów z wielochorobowością, skutecznych a zarazem uzasadnionych ekonomicznie. Jeśli zamiary te powiodą się, efektem będzie także ograniczenie absencji chorobowej i kosztów związanych z opieką społeczną.
Projekt VIP2030 – założenia, cele i potencjalny wpływ na poprawę zdrowia obywateli Ogólnopolski Projekt VIP2030 zakłada przeprowadzenie kompleksowej diagnozy epidemiologicznej, analizy wieloletnich trendów, uwarunkowań i konsekwencji wielochorobowości, a także ocenę wpływu nowatorskich metod interwencyjnych na rozwój wielochorobowości wśród mieszkańców Polski w wieku 15-69 lat ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji rodzinnej.
Autorzy projektu przewidują dokonać oceny wieloletnich trendów wielochorobowości na podstawie wyników obserwacji prospektywnej oraz wyników wcześniejszych własnych badań epidemiologicznych. Cele badania zostały tak sformułowane, aby realizacja projektu przyniosła zarówno wartości utylitarne, jak i wartości naukowe. Proponowany projekt obejmuje trzy ramiona uwzględniające badania retrospektywne, prospektywne badanie kohortowe oraz badanie interwencyjne. W ramach badania retrospektywnego (ramię I) przeprowadzona zostanie analiza danych pochodzących z badań epidemiologicznych, zrealizowanych przez zespół badaczy wnioskowanego projektu w latach 1990-2006 na podstawie obszernych rejestrów reprezentatywnych badań populacyjnych. Zgromadzone dane umożliwią ocenę rozpowszechnia i uwarunkowań wielochorobowości oraz będą punktem wyjścia do analiz wieloletnich trendów, przeciętnego trwania życia oraz umieralności przedwczesnej w odniesieniu do wielochorobowości. W ramach prospektywnego ogólnopolskiego badania kohortowego badana populacja mieszkańców Polski w wieku 15-69 lat została wyłoniona w wyniku losowania. Obserwacja prospektywna zakłada przeprowadzenie badania wstępnego, analizy śródokresowej oraz badania kontrolnego. Metody i narzędzia badawcze obejmują szeroki panel badań diagnostycznych, w tym badania antropometryczne, pomiar ciśnienia tętniczego i tętna, pobranie krwi żylnej na czczo na szereg wskaźników biochemicznych, badanie siły uścisku ręki, badanie szybkości chodu. Dokonana zostanie diagnostyka zespołu słabości (kruchości). Wszyscy uczestnicy badania otrzymają wyniki przeprowadzonych badań.
Część uczestników projektu zostanie zaproszona do udziału w badaniu interwencyjnym, kórego celem badania będzie ocena skuteczności różnych modeli interwencji w prewencji wystąpienia chorób kardiometabolicznych oraz modyfikacji stylu życia i ryzyka sercowo-naczyniowego.
………………………………………………………………………………………..
Innowacyjność projektu
Projekt zakłada przeprowadzenie aktualnej diagnozy epidemiologicznej, analizy wieloletnich trendów wielochorobowości i umieralności, a także ocenę wpływu nowatorskich metod interwencyjnych na rozwój wielochorobowości. Innowacyjność proponowanego projektu ma charakter skokowy i liniowy.
W Polsce jak dotąd nie przedstawiono wyników analiz dotyczących wieloletnich trendów wielochorobowości i umieralności w dużych badaniach populacyjnych. Dzięki zgromadzonym danym z reprezentatywnych badań realizowanych w ramach programu CINDI WHO, możliwe będzie dokonanie, po raz pierwszy w Polsce, analizy umieralności, w tym umieralności przedwczesnej, z uwzględnieniem obecności, stopnia zaawansowania wielochorobowosci oraz najczęstszych klastrów chorobowych.
Ponadto uwzględniając wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych oraz planowanych (w ramach obserwacji prospektywnej wnioskowanego projektu) możliwe będzie przeanalizowanie wieloletnich trendów rozpowszechnienia oraz uwarunkowań wielochorobowości w Polsce w szerokim przedziale wieku badanych.
W odniesieniu do diagnozy epidemiologicznej wielochorobowości, w Polsce dotychczas przeprowadzono nieliczne badania, w tym gł. o zasięgu regionalnym oraz w populacji seniorów. W ramach wniosku projektowego przeprowadzone zostanie pierwsze ogólnopolskie prospektywne badanie stanu zdrowia i jego uwarunkowań w losowo wybranej próbie gospodarstw domowych w wieku 15-69 lat w obrębie wszystkich 16 województw. Badanie prospektywne umożliwi nie tylko diagnozę epidemiologiczną i obserwację zmian w zakresie obecności i uwarunkowań wielochorobowości, ale także pozwoli na zdefiniowanie czynników wpływających na rozwój chorób przewlekłych i ich klastrowanie oraz określenie związków przyczynowo-skutkowych. Innowacyjny sposób losowania badanej próby, tj. losowanie gospodarstw domowych, umożliwi dodatkowo określić zależności między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi w odniesieniu do ryzyka rozwoju i przebiegu wielochorobowości. W metodologii uwzględnione zostaną nie tylko klasyczne wskaźniki oceny stanu zdrowia stosowane we wcześniejszych badaniach populacyjnych, ale także markery st. zapalnego, wsk. metaboliczno-endokrynologiczne, badania genetyczne, proteomiczne, elementy zesp. słabości, zesp. pocovidowego, wsk. wybranych chorób zakaźnych, badanie jakości życia. Wielochorobowość będzie oceniana na podstawie wywiadu oraz badań wykonywanych w ramach wnioskowanego projektu z uwzględnieniem kilkudziesięciu najczęściej występujących chorób/stanów przewlekłych w Polsce. Szeroki panel badań diagnostycznych opracowany z wykorzystaniem nowoczesnych metod informatyczno-statystycznych umożliwi opracowanie być może nowych modeli predykcyjnych rozwoju wielochorobowości, przyczyniając się do skuteczniejszej prewencji i kontroli wielochorobowości. Po raz pierwszy w Polsce podjęta zostanie także próba oszacowania kosztów opieki nad pacjentami z wielochorobowością.
Z uwagi na ogólnopolski charakter badania, możliwe będzie dokonanie oceny różnic regionalnych w zakresie problematyki związanej z wielochorobowością, a także dynamiki zmian w ciągu 5 lat prospektywnej obserwacji. Zakładając, że po zakończeniu tego projektu badanie wylosowanej kohorty będzie nadal kontynuowane, wyniki obserwacji odległej będą stanowiły unikalną bazę informacji na temat trendów w zakresie stanu zdrowia i jego uwarunkowań mieszkańców naszego kraju.
Doświadczenia krajów wysokorozwiniętych wskazują na korzyści wynikające z zastosowania medycyny spersonalizowanej z wykorzystaniem sztucznej inteligencji poprzez zwiększenie efektywności i jakości świadczeń opieki zdrowotnej, a strategie profilaktyczne w podstawowej opiece zdrowotnej oparte na sztucznej inteligencji (artificial intelligence, AI) są wdrażane jako programy ułatwiające kontrolę nad chorobami przewlekłymi.
W Polsce dotychczas nie zastosowano tego typu rozwiązań na skalę populacyjną. Propozycja badania interwencyjnego w ramach wnioskowanego projektu zakłada określenie możliwości edukacyjnych oraz profilaktyczno-leczniczych różnych modeli interwencyjnych u osób obciążonych czynnikami ryzyka wielochorobowości, w tym innowacyjnego zastosowania personalizowanej aplikacji. Dzięki wykorzystaniu dużych złożonych zbiorów danych (indywidualne cechy fenotypowe, zachowania zdrowotne, czynniki ryzyka chorób przewlekłych, wybrane badania laboratoryjne) i zastosowaniu obliczeń o wysokiej wydajności, uczeniu maszynowemu i AI, możliwe będzie opracowanie modeli predykcyjnych wielochorobowości (kryt. premiujące 5). Zastosowanie klasycznych urządzeń, jak również bardziej nowoczesnych czujników z uwzględnieniem nowatorskiego, cyfrowego podejścia do tworzenia zasobów umożliwi analizę obszernej liczby danych (big-data). Proponowana interwencja obejmująca innowacyjne modele interwencyjne, oparte na nowoczesnych technologiach wykorzystujących AI, nie tylko oceni skuteczność różnych sposobów postępowania profilaktycznego, ale także określi aktualne możliwości aplikacyjne tego typu rozwiązań w polskich realiach.
Wielochorobowość – znaczenie społeczne, konsekwencje dla sektora zdrowotnego, nierówności społeczne jako ważny czynnik w rozwoju, diagnostyce i leczeniu wielochorobowości
Autorzy:
Dr hab. n. med. i n. o zdrowiu Paulina Wojtyła-Buciora,
Prof. dr hab. med. i n. o zdr. Andrzej Wojtyła
1. Definicja i epidemiologia wielochorobowości
Wielochorobowość (multimorbidity) odnosi się do współistnienia dwóch lub więcej przewlekłych schorzeń u jednej osoby. Zjawisko to jest coraz bardziej powszechne w społeczeństwach starzejących się, gdzie osoby starsze, ale również coraz młodsze grupy wiekowe, doświadczają wielu chorób jednocześnie. Współczesne społeczeństwa zmagają się z licznymi schorzeniami przewlekłymi, takimi jak choroby serca, cukrzyca, choroby układu oddechowego, nowotwory, czy zaburzenia psychiczne. W Polsce, podobnie jak w wielu krajach rozwiniętych, obserwuje się wzrost liczby pacjentów z wielochorobowością, co stanowi poważne wyzwanie zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i dla samego społeczeństwa.
2. Znaczenie społeczne wielochorobowości
Wielochorobowość ma ogromne znaczenie społeczne, gdyż bezpośrednio wpływa na jakość życia pacjentów, ich zdolność do pracy, a także na obciążenie rodzin i opiekunów. Osoby z wielochorobowością często doświadczają pogorszenia jakości życia z powodu częstszych hospitalizacji, konieczności przyjmowania wielu leków, a także trudności w codziennym funkcjonowaniu. Problemy zdrowotne prowadzą do ograniczenia aktywności zawodowej, co wpływa na sytuację ekonomiczną pacjentów oraz ich rodzin. Często zdarza się, że osoby te wymagają stałej opieki, co obciąża nie tylko samego pacjenta, ale i system opieki społecznej.
3. Konsekwencje dla sektora zdrowotnego
Z punktu widzenia sektora zdrowotnego, wielochorobowość jest jednym z głównych wyzwań współczesnej medycyny. Pacjenci z wieloma chorobami wymagają kompleksowego podejścia do leczenia, co wiąże się z koniecznością współpracy wielu specjalistów. Wymaga to odpowiednich zasobów, w tym czasu lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych, a także odpowiednich procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Skala tego zjawiska pociąga za sobą wzrost kosztów opieki zdrowotnej, ponieważ osoby z wielochorobowością często wymagają częstych wizyt lekarskich, hospitalizacji, terapii farmakologicznych, rehabilitacji i innych usług medycznych.
4. Nierówności społeczne a wielochorobowość
Nierówności społeczne mają kluczowe znaczenie w rozwoju, diagnostyce i leczeniu wielochorobowości. Czynniki takie jak status socjoekonomiczny, poziom wykształcenia, dostęp do opieki zdrowotnej, a także styl życia, znacząco wpływają na rozwój chorób przewlekłych oraz na dostępność i jakość opieki zdrowotnej. Osoby o niższym statusie socjoekonomicznym mają gorszy dostęp do profilaktyki, diagnostyki oraz leczenia, co prowadzi do opóźnionej diagnozy i późniejszego wdrożenia terapii. Dodatkowo, osoby z niższych warstw społecznych często żyją w gorszych warunkach mieszkaniowych, mają mniej aktywny tryb życia, a także częściej sięgają po używki, co sprzyja rozwojowi wielu chorób przewlekłych.
5. Rola profilaktyki i edukacji zdrowotnej
Aby skutecznie przeciwdziałać rozwojowi wielochorobowości, konieczna jest inwestycja w profilaktykę, edukację zdrowotną oraz poprawę dostępu do opieki medycznej. Programy zdrowotne skierowane do osób z grup ryzyka, takie jak osoby starsze, otyłe, z predyspozycjami genetycznymi do chorób przewlekłych, mogą pomóc w wykrywaniu chorób we wczesnym etapie, co może zmniejszyć ryzyko ich progresji i konieczność leczenia wielu chorób jednocześnie. Ponadto, wdrożenie spersonalizowanej opieki zdrowotnej, która uwzględnia specyficzne potrzeby pacjenta z wieloma chorobami, może poprawić efektywność leczenia i zmniejszyć liczbę hospitalizacji.
Wielochorobowość jest rosnącym problemem społecznym i zdrowotnym, który ma ogromne konsekwencje zarówno dla pacjentów, jak i dla całego systemu ochrony zdrowia. Nierówności społeczne stanowią istotny czynnik w rozwoju, diagnostyce i leczeniu wielochorobowości, a ich eliminacja poprzez poprawę dostępu do opieki zdrowotnej, edukację zdrowotną oraz wdrożenie efektywnych programów profilaktycznych stanowi klucz do poprawy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa.
Wybrane publikacje:
Skou ST, Mair FS, Fortin M, et al. Multimorbidity. Nat Rev Dis Primers 2022; 8(1): 48.
doi: 10.1038/s41572-022-00376-4.
Forman DE, Maurer MS, Cynthia Boyd, et al. Multimorbidity in older adults with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2018; 71(19): 2149-2161.
doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.022.
Álvarez-Gálvez J, Ortega-Martín E, Carretero-Bravo J. Social determinants of multimorbidity patterns: a systematic review. Front Public Health 2023: 11: 1081518.
doi: 10.3389/fpubh.2023.1081518.
Suls J, Green PA. Multimorbidity in health psychology and behavioral medicine. Health Psychol 2019 Sep;38(9):769-771. doi: 10.1037/hea0000783.
Hay SI, Abajobir AA, Abate KH, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990 – 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1260 – 344. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32130-x.
Asogwa OA, Boateng D, Marzà-Florensa A, et al.. Multimorbidity of non-communicable diseases in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2022; 12(1): e049133. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049133.
Pathirana TI, Jackson CA. Socioeconomic status and multimorbidity: a systematic review and meta-analysis. Aust N Z J Public Health. 2018; 42(2): 186-194. doi: 10.1111/1753-6405.12762.
Gryglewska B, Grodzicki T, Mossakowska M, et al. Zjawisko wielochorobowości. [w:] Błędowski P, Grodzicki T, Mossakowska M, Zdrojewski T (red.). Polsenior 2 Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Wydawnictwo Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2021
dostęp: https://polsenior2.gumed.edu.pl/attachment/attachment/82370/Polsenior_2.pdf
Wierucki Ł, Błeszyńska E, Gaciong Z, et al. Farmakoterapia. [w:] Błędowski P, Grodzicki T, Mossakowska M, Zdrojewski T (red.). Polsenior 2 Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Wydawnictwo Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2021.
dostęp: https://polsenior2.gumed.edu.pl/attachment/attachment/82370/Polsenior_2.pdf
WHO. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. World Health Organization 2016.
dostęp: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252275/9789241511650-eng.pdf
Ekonomiczne znaczenie wielochorobowości
Autor:
dr hab. Błażej Łyszczarz
Wielochorobowość jest zjawiskiem coraz powszechniejszym, szczególnie w starzejących się społeczeństwach. Problem ten stanowi poważne obciążenie zdrowotne i finansowe – zarówno dla systemów ochrony zdrowia, jak i dla gospodarki oraz samych pacjentów. Rosnąca liczba schorzeń u pojedynczego pacjenta powoduje skokowy wzrost zapotrzebowania na opiekę medyczną i generuje wielowymiarowe koszty.
Koszty dla systemu opieki zdrowotnej
Pacjenci z wielochorobowością częściej korzystają z opieki zdrowotnej, przy czym świadczenia dostarczane im z reguły są bardziej skomplikowane i droższe dla systemu lecznictwa niż w przypadku osób bez wielochorobowości. Brytyjski przegląd systematyczny wykazał, że zjawisko współwystępowania chorób wiąże się ze zwiększonymi łącznymi kosztami opieki – pacjenci częściej wymagają hospitalizacji, częściej korzystają z podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz częściej trafiają na oddziały ratunkowe (1). Przykładowo, irlandzkie badanie wskazuje, że pacjenci chorujący na ≥4 choroby przewlekłe generowali średnio o 539% wyższe koszty medyczne niż osoby bez chorób przewlekłych (2). Z kolei metaanaliza międzynarodowych danych pokazała, że roczne wydatki na opiekę nad pacjentem z wieloma chorobami mogą wahać się między 800 a 150 tysięcy dolarów na osobę – w zależności od kombinacji schorzeń i kraju. Wśród szczególnie kosztownych wskazać można kombinacje chorób obejmujące nowotwory i zaburzenia psychiczne (np. równoczesne występowanie nowotworu i depresji), gdzie roczne koszty opieki mogą sięgać dziesiątek tysięcy dolarów na pacjenta (3).
Wysokie obciążenia systemu zdrowia leczeniem pacjentów z wielochorobowością wynikają m.in. z konieczności dłuższego i bardziej złożonego leczenia oraz indywidualizacji terapii, a także częstszych powikłań.
Koszty dla gospodarki (utrata produktywności)
Wielochorobowość ma negatywne konsekwencje gospodarcze poprzez obniżenie produktywności pracy i zmniejszenie aktywności zawodowej dotkniętych nią osób. Pracownicy cierpiący na liczne schorzenia częściej przebywają na zwolnieniach lekarskich (absenteizm) oraz pracują poniżej pełnej wydajności z powodu złego stanu zdrowia (prezenteizm), co ma bezpośredni wpływ na spadek potencjalnego produktu krajowego brutto. Szacuje się, że absencja chorobowa i związana z chorobami niezdolność do pracy mogą odpowiadać za 3–6% utraconego czasu pracy, a po uwzględnieniu długotrwałej niezdolności do pracy z powodu inwalidztwa – nawet 3 do 5% PKB w krajach OECD (4).
W przypadku osób z wielochorobowością rośnie ryzyko trwałego wyłączenia z rynku pracy. Pracownicy z wieloma chorobami przewlekłymi znacznie częściej przedwcześnie opuszczają rynek pracy – przechodząc na wcześniejszą emeryturę, rentę inwalidzką, czy popadając w długotrwałe bezrobocie – w porównaniu do osób zdrowych lub z jedną tylko chorobą (5). Szczególnie kombinacje chorób fizycznych z zaburzeniami psychicznymi istotnie zwiększają ryzyko niezdolności do aktywności zawodowej (4,5).
Konsekwencjami gospodarczymi wielochorobowości są więc tak indywidualna utrata dochodu, jak i obniżona jakość życia chorych, którzy pozostają wyłączeni z aktywności społecznych związanych z pracą. Co więcej, z punktu widzenia całości gospodarki, mamy do czynienia ze zmniejszeniem podaży pracowników oraz dodatkowymi obciążeniami systemu ubezpieczeń społecznych.
Koszty ponoszone przez pacjentów
Wielochorobowość oznacza również znaczące konsekwencje finansowe dla samych pacjentów i ich rodzin. Chorzy z wieloma schorzeniami ponoszą wyższe wydatki na leczenie, w tym koszty wizyt lekarskich, badań, leków, rehabilitacji, sprzętu medycznego czy opieki długoterminowej. Przykładowo, u starszych dorosłych z ≥2 chorobami przewlekłymi wydatki na leczenie są średnio ponad 2-krotnie wyższe niż u rówieśników bez wielochorobowości (6). Co istotne, im więcej chorób przewlekłych, tym większe obciążenie budżetu domowego – przegląd systematyczny wykazał, że przejście od braku choroby do jednej, dwóch i trzech chorób skutkuje średnio 2,7-krotnym, 5,2-krotnym i 10-krotnym wzrostem rocznych wydatków pacjenta na leki (7).
Oprócz wydatków stricte medycznych, pacjenci zmagają się z dodatkowymi kosztami, takimi jak dojazdy związane z leczeniem czy organizacja opieki domowej (formalnej lub sprawowanej przez członków rodziny). Te koszty prawdopodobnie również narastają wraz ze wzrostem liczby schorzeń, choć trudniej je dokładnie oszacować i są one rzadziej uwzględniane w badaniach (7).
—
Podsumowując, istnieją liczne dowody naukowe wskazujące na znaczące koszty wielochorobowości w wielu wymiarach. Co istotne jednak, brak polskich dowodów naukowych, które uwzględniałyby krajowy kontekst instytucjonalny, kulturowy oraz socjoekonomiczny.
Wybrane pozycje piśmiennictwa
1. Soley-Bori M, Ashworth M, Bisquera A, Dodhia H, Lynch R, Wang Y, Fox-Rushby J. Impact of multimorbidity on healthcare costs and utilisation: a systematic review of the UK literature. Br J Gen Pract. 2020;71(702):e39-e46.
2. Glynn LG, Valderas JM, Healy P, et al. The prevalence of multimorbidity in primary care and its effect on health care utilization and cost. Fam Pract. 2011;28(5):516–523.
3. Tran PB, Kazibwe J, Nikolaidis GF, Linnosmaa I, Rijken M, van Olmen J. Costs of multimorbidity: a systematic review and meta-analyses. BMC Med. 2022;20(1):234.
4. Cabral GG, Dantas de Souza AC, Barbosa IR, Jerez-Roig J, Souza DLB. Multimorbidity and Its Impact on Workers: A Review of Longitudinal Studies. Saf Health Work. 2019;10(4):393-399.
5. van Zon SKR, Reijneveld SA, Galaurchi A, Mendes de Leon CF, Almansa J, Bültmann U. Multimorbidity and the Transition Out of Full-Time Paid Employment: A Longitudinal Analysis of the Health and Retirement Study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2020;75(3):705-715.
6. McPhail SM. Multimorbidity in chronic disease: impact on health care resources and costs. Risk Manag Healthc Policy. 2016;9:143-56.
7. Sum G, Hone T, Atun R, Millett C, Suhrcke M, Mahal A, Koh GC, Lee JT. Multimorbidity and out-of-pocket expenditure on medicines: a systematic review. BMJ Glob Health. 2018 Feb 6;3(1):e000505.
Wielochorobowość jako istotny problem zdrowia publicznego
Autorzy:
Prof. dr hab. med. Magdalena Kwaśniewska,
Prof. dr hab. med. Wojciech Drygas
Wielochorobowość to stan kliniczny definiowany najczęściej jako równoczasowe współwystępowanie dwóch lub więcej schorzeń lub przewlekłych problemów medycznych u badanej osoby.
Zgromadzono szereg danych wskazujących, iż wielochorobowość przyczynia się do pogorszenia jakości życia, wyższych wskaźników inwalidztwa, częstszych i dłuższych absencji chorobowych, hospitalizacji, konieczności instytucjonalnej opieki długoterminowej i co szczególnie istotne większego ryzyka umieralności przedwczesnej. Ponadto wraz z pojawieniem się wielochorobowości i jej pogłębianiem wzrastają znacząco koszty opieki zdrowotnej zarówno w odniesieniu do pacjenta, jak i jego rodziny oraz całego systemu ochrony zdrowia.
Patofizjologia i mechanizmy odpowiedzialne za rozwój wielochorobowości są niezwykle złożone, a przeprowadzone dotychczas badania wskazują na potencjalną rolę czynników demograficznych, socjoekonomicznych, biomedycznych i środowiskowych. Jakkolwiek wielochorobowość jest domeną głównie osób starszych, to współistnienie kilku chorób przewlekłych może wiązać się z bardziej dynamicznym przebiegiem w młodszych grupach wieku, co potwierdza, iż wielochorobowość nie jest wyłącznie problemem geriatrycznym. Chociaż w większości badań wielochorobowość częściej występuje u kobiet i osób z niższym statusem socjoekonomicznym (SES), wyniki tych zależności niejednokrotnie są uzależnione od specyfiki badanej populacji. Zwraca się uwagę na znaczenie nierówności społecznych, gdyż wielochorobowość może pojawić się nawet o dekadę wcześniej w grupach o niskim SES, a ryzyko rozwoju może być ponad 4-krotnie większe u osób z najniższymi zarobkami.
Interesującym aspektem jest występowanie i tempo rozwoju wielochorobowości wśród członków rodzin, zamieszkujących wspólne gospodarstwa domowe. W nielicznych badaniach wykazano zarówno podłoże genetyczne, jak i środowiskowe rozwoju i pogłębiania się wielochorobowości w rodzinach, wskazując ponadto na istotną rolę stopnia pokrewieństwa.
Wielochorobowość bywa rozpatrywana w kontekście klastrów, czyli grup chorób/stanów klinicznych najczęściej współwystępujących. Część z klastrów charakteryzuje się zbliżonym podłożem etiologicznym (np. klaster chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych), inne zaś mają odmienne szlaki patofizjologiczne (np. klaster chorób układu mięśniowo-szkieletowego i alergii). Ustalenie klastrowania chorób może istotnie wpływać na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, ograniczać koszty leczenia i usprawniać organizację ochrony zdrowia.
Z uwagi szczególne znaczenie starzenia się organizmu w rozwoju wielochorobowości poszukiwane są czynniki identyfikujące i modyfikujące procesy starzenia, w tym m. in. markery genetyczne czy biomarkery stanu zapalnego, wskaźniki proteomiczne oraz skumulowane indeksy oceniające wiek biologiczny. Pojawiły się badania wskazujące na korelację między występowaniem niestabilności genomowej lub zmian epigenetycznych, skracaniem się telomerów a licznymi stanami chorobowymi oraz wielochorobowością. Zdefiniowano także szereg nowych biomarkerów o potencjalnym znaczeniu w prognozowaniu tempa starzenia się i chorobowości. Obiecujące wydają się badania z wykorzystaniem różnicującego czynnika wzrostu 15 (growth differentiation factor 15, GDF-15), który wykazuje silną korelację z procesami przewlekłego zapalenia (low-grade inflammation) i immunostarzenia. Spośród innych biomarkerów, analizowanych w kontekście wielochorobowości, do najważniejszych należą ciśnienie tętnicze, wskaźniki antropometryczne (masa ciała, obwody talii i bioder, łydki, ramienia, analiza składu ciała), siła uścisku ręki, badania biochemiczne krwi, zwłaszcza białko C-reaktywne, glukoza, HbA1C, insulina, kreatynina i inne. Badania uwzględniające ocenę rozmieszczenia i zawartości tkanki tłuszczowej w połączeniu z badaniami zawartości tkanki mięśniowej oraz siły uścisku ręki umożliwiają ocenę obecności otyłości, sarkopenii oraz otyłości sarkopenicznej, których częstość zwiększa się wraz wiekiem i koreluje z wielochorobowością.
Wraz ze starzeniem się organizmu zmniejszają się fizjologiczne rezerwy i odporność na czynniki stresowe wskutek złożonej dysregulacji i postępującej niewydolności wielonarządowej. Jednocześnie dochodzi do systematycznej uraty masy, siły i funkcji mięśniowych. W efekcie może dojść do rozwinięcia się sarkopenii i zespołu kruchości/słabości (frailty). Wyniki badań analizujących korelację między zespołem słabości i wielochorobowością wskazują na współwystępowanie obu zjawisk, ale nie jest jasna ich wzajemna zależność i określenie związku przyczynowo-skutkowego. Co istotne, współistnienie obu stanów znacząco zwiększa ryzyko zgonu, nawet po uwzględnieniu liczby chorób, czynników socjodemograficznych i behawioralnych. Warto także odnotować, iż rozpowszechnienie sarkopenii i zespołu słabości na skalę populacyjną obserwuje się wprawdzie u osób starszych po 75 roku życia, jednak pierwsze symptomy (tzw. pre-frailty) pojawiają się nawet kilkadziesiąt lat wcześniej. Mając na uwadze konsekwencje zdrowotne zespołu słabości, niezwykle istotna wydaje się odpowiednio wczesna diagnostyka (zatem również u osób młodych i w wieku średnim) i wdrożenie stosownej profilaktyki.
Niezależnie od wieku, dobrze udokumentowanymi uwarunkowaniami wielochorobowości są zachowania zdrowotne, a w szczególności palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, niski poziom aktywności fizycznej, niewłaściwy sposób żywienia. Spośród stosunkowo nowych czynników ryzyka wymienia się także m. in. długość i jakość snu, czas spędzony przed ekranem telewizora lub komputera, zaangażowanie w życie społeczne (izolacja społeczna, poczucie osamotnienia). Czynniki te wydają szczególnie istotne w odniesieniu do wielochorobowości kardiometabolicznej, jednego z najbardziej rozpowszechnionego klastra chorobowego.
W ostatnich latach ryzyko wielochorobowości oraz jej uwarunkowań rozpatruje się także w odniesieniu do czasu pandemii COVID-19 oraz przebytego zakażenia wirusem SARS-CoV-2.
Badania dotyczące wielochorobowości w Polsce i na świecie
W Polsce dysponujemy dotychczas nielicznymi badaniami analizującymi zjawisko wielochorobowości na skalę populacyjną. Dostępne w tym obszarze wyniki badań koncentrują się głównie na analizie rozpowszechnienia wybranych pojedynczych problemów zdrowotnych (m.in. astma i choroby alergiczne, niewydolność serca, infekcja COVID-19). Analizy pochodzące z reprezentatywnych prób ogólnopolskich przedstawiono przede wszystkim w opracowaniach dotyczących populacji osób starszych w ramach badań PolSenior. Piotrowicz i wsp. (2021) wykazali, że wielochorobowość dotyczyła blisko trzech czwartych respondentów, a w grupie wieku powyżej 65 r.ż. blisko 90% badanych seniorów. Interesujące wyniki badania Białystok PLUS przedstawili ostatnio Chlabicz i wsp (2023) potwierdzając, iż zjawisko wielochorobowości w Polsce jest bardzo powszechne. W grupie 1612 osób w wieku 20-80 lat ponad 88% respondentów z populacji miejskiej spełniało kryteria wielochorobowości na podstawie współistnienia co najmniej dwóch spośród kilkudziesięciu stanów przewlekłych.
W odróżnieniu od wielu innych krajów, w Polsce nie przeprowadzono dotąd szeroko zakrojonych ogólnokrajowych prospektywnych badań analizujących rozpowszechnienie wielochorobowości wśród osób poniżej 70. roku życia z uwzględnieniem wieloletnich trendów, ustalenia klastrowania, analizy uwarunkowań oraz konsekwencji zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych współwystępowania chorób przewlekłych. Realizacja wnioskowanego projektu wychodzi naprzeciw tym potrzebom. Przeprowadzone badania umożliwią opracowanie aktualnej analizy epidemiologicznej wśród mieszkańców naszego kraju w wieku 15-69 lat, a także wśród członków ich rodzin z wykorzystaniem rozbudowanego panelu badań diagnostycznych. Dzięki zaplanowanej analizie prospektywnej możliwe będzie określenie 5-letnich zmian w zakresie zdefiniowanych celów i punktów końcowych.
Ponadto w jednym z ramion zaproponowano działania interwencyjne mające na celu oszacowanie skuteczności różnych modeli działań edukacyjno-terapeutycznych wśród osób z dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka wykorzystując tradycyjne metody interwencji oraz nowoczesne technologie medycyny spersonalizowanej oparte na sztucznej inteligencji. Określenie wieloletnich trendów wielochorobowości będzie natomiast możliwe dzięki porównaniu aktualnych wyników do danych zgromadzonych we wcześniejszych reprezentatywnych badaniach lokalnych, regionalnych i ogólnopolskich, w których uczestniczyli badacze wnioskowanego projektu. Dane badania WOBASZ II (2013-2014), uzyskane z wywiadu w reprezentatywnej próbie 6161 Polaków w wieku 20 lat i starszych wskazują, że do najbardziej rozpowszechnionych chorób przewlekłych należały: choroby stawów i kręgosłupa (16,9-28,3% respondentów), zaburzenia snu (13%), choroby tarczycy (10,4%), alergie (12,2%), choroba niedokrwienna serca (7,7%) (dane własne, nieopublikowane). W połączeniu z obiektywnymi wynikami badań w zakresie rozpowszechnienia otyłości, nadciśnienia, hiperlipidemii i cukrzycy stanowi to kompleksowy zbiór chorób przewlekłych, będący znakomitym punktem wyjścia do dalszych wieloletnich analiz chorobowości i wielochorobowosci w Polsce.
Ważnym uzupełnieniem pełnej diagnozy epidemiologicznej wielochorobowości są analizy umieralności w odniesieniu do obecności i współwystępowania chorób przewlekłych.
Punktem wyjścia do oceny długości trwania życia i umieralności przedwczesnej, w kontekście wielochorobowości, będą we wnioskowanym projekcie rejestry badań prowadzonych przez zespół badaczy wnioskowanego projektu, w tym m. in. reprezentatywnych badań epidemiologiczne realizowanych w ramach międzynarodowego projektu WHO Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI WHO).
Aspekt naukowy projektu
Wielochorobowość staje się w ostatnich latach coraz istotniejszym problemem zdrowotnym i społeczno-ekonomicznym. Mając na uwadze prognozy demograficzne na najbliższe dekady, wskazujące na dynamiczne starzenie się społeczeństw, diagnoza epidemiologiczna i prewencja wielochorobowości wydaje się jednym z priorytetów sektora zdrowotnego.
Badania naukowe dotyczące zjawiska wielochorobowości prowadzone są w niektórych krajach już od dłuższego czasu, a obserwacja wielotysięcznych kohort sięga niekiedy kilkudziesięciu lat. Należy jednocześnie podkreślić, że znakomita większość wyników badań dotyczących zjawiska wielochorobowości pochodzi z badań rekrutujących ochotników, zaś szeroko zakrojone badania reprezentatywne, oparte na doborze losowym, należą do rzadkości. Ponadto w analizach dotyczących zjawiska wielochorobowości uwzględnia się przede wszystkim osoby starsze. Jest oczywiste, że kluczowym uwarunkowaniem wielochorobowości jest wiek, jednakże szereg chorób i ich czynników ryzyka rozwija się dekady wcześniej, ponadto współistnienie kliku chorób w młodszym wieku miewa bardziej dynamiczny przebieg, co przemawia za koniecznością rozpatrywania wielochorobowości jako zjawiska ogólnopopulacyjnego, a nie jedynie geriatrycznego.
Z uwagi na brak jasnych kryteriów rozpoznawania, dane epidemiologiczne dotyczące rozpowszechnienia wielochorobowości potrafią zasadniczo się różnić (od kilku do nawet 99%)w zależności od zastosowanej miary wielochorobowości, liczby analizowanych chorób czy rodzaju badanej populacji.
Dane dotyczące czynników ryzyka, w tym demograficznych i społecznoekonomicznych wielochorobowości nie są spójne, a istotne różnice widoczne są zwłaszcza w zestawieniach krajów o różnym poziomie zamożności. Wydaje się zatem celowe badanie wielochorobowości z uwzględnieniem specyfiki podziału terytorialnego i zróżnicowań socjoekonomicznych badanych populacji.
Spośród identyfikowanych uwarunkowań wielochorobowości do najważniejszych zalicza się obecnie, poza czynnikami socjodemograficznymi, wskaźniki antropometryczne, fizjologiczne i biochemiczne, w tym czynniki genetyczne i proteomiczne czy wskaźniki immunozapalne. Ważnym elementem towarzyszącym wielochorobowości jest zespół słabości, ale nie jest jasny związek przyczynowo skutkowy tej zależności. Jakkolwiek z. słabości jest domeną osób starszych to jego poszczególne elementy pojawiają się już znacznie wcześniej (pre-frailty) stanowiąc istotny czynnik akceleracji wielochorobowości i umieralności przedwczesnej.
Mało poznane są dotychczas analizy kosztów leczenia wielochorobowości z uwzględnieniem klastrów chorobowych. W badaniach przeprowadzonych w USA zaobserwowano, że najczęstszą kombinacją chorób przewlekłych był klaster nadciśnienie-hiperlipidemia, zaś najbardziej kosztowną klaster cukrzyca-zapalenie stawów-choroby sercowo-naczyniowe.
W naszym kraju badania epidemiologiczne w tym obszarze prowadzone są od niedawna, a większość analiz dotyczy wielochorobowości w odniesieniu do określonych grup pacjentów. Nieliczne badania podjęły oceny rozpowszechnienia wielochorobowości na skalę populacyjną w próbach reprezentatywnych(jak np. badania Polsenior czy Białystok PLUS), przy czym dotyczą one wyłącznie populacji osób starszych oraz populacji miejskiej.
Wnioskowany projekt jest propozycją kompleksowej analizy epidemiologicznej wielochorobowości w Polsce na podstawie obserwacji prospektywnej kohorty w wieku 15-69lat z uwzględnieniem szerokiego panelu badań diagnostycznych. Dobór badanej próby uwzględniający 2-stopniowe losowanie gospodarstw domowych w małych, średnich i dużych gminach umożliwi uzyskanie wyników reprezentatywnych dla całego kraju. Zastosowanie metodologii zbliżonej do ogólnopolskich reprezentatywnych badań populacyjnych, realizowanych wcześniej przez zespół badaczy wnioskowanego projektu(np.w ramach badania WOBASZ), umożliwi ocenić wieloletnie trendy w zakresie wielochorobowości i jej uwarunkowań. Dzięki wykorzystaniu w proponowanym projekcie dużych katalogów danych i zastosowaniu obliczeń o wysokiej wydajności, uczeniu maszynowemu i AI, możliwe będzie opracowanie modeli predykcyjnych wielochorobowości w Polsce. Ponadto oceniona zostanie skuteczność różnych modeli postępowania profilaktycznego w oparciu o tradycyjne i innowacyjne technologie. Dopełnieniem projektu będzie analiza umieralności i trendów wielochorobowości na podstawie rejestrów danych z badań przeprowadzonych przez zespół badaczy wnioskowanego projektu.
Wykaz wybranych publikacji
1. WHO, 2016. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: WHO. Dostępny w: https://apps.who.int/iris/handle/10665/252275
2. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis.
1987;40(5):373–83
3. Barnett K, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380: 37–43.
4. Schiltz NK. Prevalence of multimorbidity combinations and their association with medical costs and poor health: A population-based study of U.S. adults. Front Public
Health. 2022 10:95388
5. Skou ST, Mair FS, Fortin M et al. Multimorbidity. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):48
6. Shang X, Zhang X, Huang Y, et al. Temporal trajectories of important diseases in the life course and premature mortality in the UK Biobank. BMC Med. 2022;20(1):185.
7. Makovski TT, Le Coroller G, Putrik P et al. Role of clinical, functional and social factors in the association between multimorbidity and quality of life: Findings from the
Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). PLoS One. 2020 Oct 20;15(10):e0240024
8. Zöller B, Pirouzifard M, Holmquist B, Sundquist J, Halling A, Sundquist K. Familial aggregation of multimorbidity in Sweden: national explorative family study. BMJ Med.
2023;2(1):e000070.
9. Bountziouka V, Nelson CP, Codd V et. Al. Association of shorter leucocyte telomere length with risk of frailty. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022;13(3):1741-1751
10. Basisty N, Kale A, Jeon OH et al. A proteomic atlas of senescence-associated secretomes for aging biomarker development. PLoS Biol. 2020 Jan 16;18(1):e3000599
11. Lu Y, Li G, Ferrari P et al. Associations of handgrip strength with morbidity and all-cause mortality of cardiometabolic multimorbidity. BMC Med. 2022;20(1):191
12. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci. 2001;56A:146–156
13. Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD, Lee D, McQueenie R, Mair FS. Frailty and pre-frailty in middle-aged and older adults and its association with multimorbidity and mortality: a
prospective analysis of 493 737 UK Biobank participants. Lancet Public Health. 2018;3(7):e323-e332.
14. Chudasama YV, Khunti K, Gillies CL, et al.Healthy lifestyle and life expectancy in people with multimorbidity in the UK Biobank: A longitudinal cohort study.PLoS Med.
2020 Sep 22;17(9):e1003332
15. Szychowska A, Zimny-Zając A, Dziankowska-Zaborszczyk E, Grodzicki T, Drygas W, Zdrojewski T. Physical Activity versus Selected Health Behaviors, Subjective
Physical and Psychological Health and Multimorbidity in a Large Cohort of Polish Seniors during the COVID-19 Pandemic Results of the National Test for Poles’ Health. Int J
Environ Res Public Health. 2022,20(1):556
16. Piotrowicz K, Pac A, Skalska A, et al. Patterns of multimorbidity in 4588 older adults: implications for a nongeriatrician specialist.Pol Arch Intern Med. 2021;131(12):16128
17. Chlabicz M, Jamiołkowski J, Sowa P et al. Multimorbidity Patterns in the Urban Population in Poland. J. Clin. Med. 2023, 12, 5860.
Projekt finansowany ze środków budżetu państwa przyznanych od Agencji Badań Medycznych.
Projekt realizowany w ramach Konkursu: Konkurs otwarty na realizację badań epidemiologicznych dotyczących wielochorobowości. Numer konkursu ABM /2023/3
Numer projektu: 2023/ABM/03/00015.
Dofinansowanie: 20 329 656,00 PLN.
Całkowita wartość projektu: 20 329 656,00 PLN.